InschrijfformulierU bent van harte welkom in onze praktijk. Wij nemen uitsluitend patiënten aan die woonachtig zijn in Kesteren. Graag voor ieder gezinslid een formulier invullen. Stap 1 van 4 25% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Gemoedsbezwaarde?(Vereist) Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Plaats Vanaf wanneer bent u woonachtig op uw nieuwe adres? Bent u akkoord met het opvragen van uw gegevens? Ja Nee Bent u akkoord met het openen van uw dossier? Mijn gezondheidnet Ja Nee Zie meer informatie op onze website. Alleen beschikbaar voor u zelf, Inloggen via DigiDGaat u akkoord met het openen van uw dossier voor de huisartsenpost? Ja Nee Indien nodig kan de huisartsenpost uw dossier inzien.RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
